TUGAS ONLINE 4 PELAYANAN REKAM MEDIS

PELAYANAN REKAM MEDIS

1.     Pengertian Pelayanan Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (PerMenkes 269 tahun 2008)
Sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya (Depkes 1994).


2.     Kegunaan Berkas Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari berbagai aspek, diantaranya adalah :
a)    Aspek Administrasi :Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b)   Aspek Medis : Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.
c)    Aspek Hukum : Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena  
isinya menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
d)   Aspek Keuangan : Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.
e)    Aspek Penelitian : Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f)    Aspek Dokumentasi : Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan  yang sangat luas yaitu :
1.   Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2.   Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
3.   Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4.   Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap
program pelayanan serta kualitas pelayanan. Contoh : Bagi seorang manajer :
-         Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama
-         Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
-         Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5.   Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat
6.   Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan
pengembangan program, pendidikan dan penelitian
7.   Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8.   Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggung
jawaban dan laporan

3.     Kelengkapan isi Rekam medis
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang rekam medis, isi rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :
a)   Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
-         identitas pasien
-         tanggal dan waktu
-         hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt
-         hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
-         diagnosis
-         rencana penatalaksanaan
-         pengobatan dan/atau tindakan
-         pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
-         untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan.
b)     Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-
kurangnya memuat :
-         identitas pasien
-         tanggal dan waktu
-         hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
-         hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
-         diagnosis
-         rencana penatalaksanaan
-         pengobatan dan/atau tindakan
-         persetujuan tindakan bila diperlukan
-         catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
-         ringkasan pulang (discharge summary)
-         Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
-         pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.


c)     Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
-         identitas pasien
-         tanggal dan waktu
-         hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
-         hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
-         diagnosis
-         rencana penatalaksanaan
-         pengobatan dan/atau tindakan
-         persetujuan tindakan bila diperlukan
-         catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
-         ringkasan pulang (discharge summary)
-         Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
-         sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d)     Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana sama dengan isi rekam medis
pada no 3, namun terdapat tambahan, yakni :
-         Jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan
-         kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan identitas yang menemukan pasien.
4.     Informed Concent
Apakah informed consent itu?
-         Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat, setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien (Permenkes No 290, 2008)
-         Pernyataan sepihak pasien atau yang sah mewakilinya, yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan (Konsil Kedokteran Indonesia)
-         Pernyataan sepihak oleh pasien, atau dalam hal pasien tidak berkompeten oleh orang yang berhak mewakilinya, yang isinya berupa persetujuan kepada dokter untuk melakukan suatu tindakan medis sesudah orang tersebut diberi informasi secukupnya mengenai tindakan medis yang akan dilakukan(Sofwan Dahlan, 2000).

5.     Apakah Fungsi informed consent ?
-         Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat ikutan.
-         Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpa informed consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter.
Meskipun demikian, jangan disalah artikan bahwa informed consent dapat melepaskan dokter dari tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab malpraktik adalah masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar profesi.
KEPEMILIKAN
1.   Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
2.   Isi rekam medis merupakan milik pasien
3.   Isi rekam medis  dalam bentuk ringkasan rekam medis.
4.   Ringkasan rekam medis  dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien  
atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
5.     Pertanggung jawaban Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung
jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

     6. Siapakah yang wajib memberikan informasi kepada pasien
-   Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
-         Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

7.     Hak pasien terhadap informasi kesehatan mereka
Hak pasien atas isi rekam medis ini juga ditegaskan dalam Pasal 52 UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran “Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak:
1.   Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3);
2.   Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
3.   Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
4.   Menolak tindakan medis; dan
5.   Mendapatkan isi rekam medis.”


8.      Informasi Yang Diberikan Kepada Pasien
1.Kondisi pasien
2.Usulan penatalaksanaan
3.Nama dokter yang akan memberikan penatalaksanaan
4. Potensi manfaat dan kekurangan
5. Alternatif penatalaksanaan lain yang mungkin
6. Peluang keberhasilan
7. Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan
8. Kemungkinan yang terjadi jika tidak dilakukan penatalaksanaan
    Sampai di tahap ini, ada perbedaan pendapat perihal seberapa detail informasi yang      
     harus diberikan kepada pasien yaitu ada 2 jenis antara lain :
1). Tertulis
   Informasi harus diberikan sedetail mungkin kepada pasien dalam bentuk tertulis, sehingga pasien dapat membaca dengan jelas. Jadi, setiap satu jenis operasi / tindakan dibuatkan informasi tertulis yang detail.
a.    Keuntungan : pasien mendapat penjelasan tertulis dan detail, ada bukti tertulis bahwa pasien sudah diberi informasi.
b. Kerugian : Terlalu banyak kemungkinan yang terjadi selama operasi / tindakan yang
    akhirnya tidak seluruh kemungkinan dapat dijelaskan dalam bentuk tertulis, sehingga   
    tetap terbuka peluang ada informasi tertentu yang belum disampaikan kepada pasien.
2). Lisan
   Informasi cukup diberikan secara lisan, dan pasien kemudian diminta menandatangani pernyataan bahwa sudah diberi informasi yang diperlukan perihal operasi / tindakan yang akan dilakukan.
a.    Keuntungan : lebih praktis, tidak perlu membuat informasi tertulis yang banyak.
   b.    Kerugian : Tidak ada bukti tertulis informasi apa saja yang sudah diberikan; informasi yang diberikan tidak terstruktur dan lebih banyak kemungkinan tidak lengkapnya.

9.      Kelengkapan Yang Harus Ada Dalam Informed Consent
Syarat sahnya informed consent :
a.       Voluntary ( suka rela, tanpa unsur paksaan)
b.      Unequivocal ( dengan jelas dan tegas)
c.       Conscious ( dengan kesadaran )
d.      Naturally ( sesuai kewajaran ) 
Voluntary maknanya bahwa pernyataan tersebut harus bebas dari tiga F, yaitu force (paksaan), fear (rasa takut) dan fraud (diperdaya). Sedangkan Naturally maknanya sesuai kewajaran disrtai iktikad baik, serta isinya tidak mengenai hal-hal tang dilarang oleh hukum. Oleh sebab itu tidak dibenarkan adanya kalimat yang menyatakan bahwa ….”pasien tidak berhak menuntut atau menggugat jika terjadi sesuatu yang merugikannya”.

Pembatalan informed consent :
Informed consent dapat dibatalkan :
1.      Oleh pasien sendiri sepanjang tindakan medis tersebut belum dilakukan, atau secara medis tidak mungkin lagi untuk dibatalkan.
2.         Dalam hal informed consent diberikan oleh wali atau keluarga terdekatnya, maka  
sepatutnya pembatalan tersebut adalah oleh anggota keluarga yang bersangkutan, atau oleh anggota keluarga lainnya yang mempunyai kedudukan hukum lebih berhak untuk bertindak sebagai wali.
3.         Dalam hukum perdata, suami atau isteri dari pasien lebih berhak dari pada anak atau
       orang tuanya.


DAFTAR PUSTAKA
https://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/25/definisi-dan-isi-rekam-medis-sesuai-permenkes-no-269menkesperiii2008/

Komentar

Postingan Populer