TUGAS ONLINE 4 PELAYANAN REKAM MEDIS
PELAYANAN REKAM MEDIS
1.
Pengertian Pelayanan Rekam Medis
Rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien (PerMenkes 269 tahun 2008)
Sistem penyelenggaraan
rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau
peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya (Depkes 1994).
2.
Kegunaan Berkas Rekam Medis
Menurut Depkes RI
(1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari berbagai aspek,
diantaranya adalah :
a) Aspek Administrasi
:Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b) Aspek Medis : Suatu berkas
rekam medik mempunyai nilai medik karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.
c) Aspek Hukum : Suatu
berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena
isinya menyangkut masalah adanya kepastian
hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
d) Aspek Keuangan : Suatu
berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan
untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak
dapat di pertanggungjawabkan.
e) Aspek Penelitian :
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data atau informasi
tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi
pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f) Aspek Dokumentasi :
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit.
Berdasarkan
aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :
1.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan
lainnya yang
ikut ambil bagian
dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis
atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit
dan pengobatan selama
pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang
berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap
program pelayanan
serta kualitas pelayanan. Contoh : Bagi seorang manajer :
-
Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru
dan lama
-
Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
-
Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target
program
5. Melindungi kepentingan
hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang
terlibat
6. Menyediakan data dan
informasi yang diperlukan untuk keperluan
pengembangan program,
pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam
perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan
yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggung
jawaban dan laporan
3.
Kelengkapan isi Rekam medis
Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang rekam
medis, isi rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :
a) Isi rekam medís untuk
pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya
memuat :
-
identitas pasien
-
tanggal dan waktu
-
hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî
penyakjt
-
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
-
diagnosis
-
rencana penatalaksanaan
-
pengobatan dan/atau tindakan
-
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
-
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
persetujuan tindakan bila diperlukan.
b)
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari
sekurang-
kurangnya memuat :
-
identitas pasien
-
tanggal dan waktu
-
hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
-
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
-
diagnosis
-
rencana penatalaksanaan
-
pengobatan dan/atau tindakan
-
persetujuan tindakan bila diperlukan
-
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
-
ringkasan pulang (discharge summary)
-
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
-
pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
c)
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :
-
identitas pasien
-
tanggal dan waktu
-
hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
-
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
-
diagnosis
-
rencana penatalaksanaan
-
pengobatan dan/atau tindakan
-
persetujuan tindakan bila diperlukan
-
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
-
ringkasan pulang (discharge summary)
-
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
-
sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
d)
Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana sama dengan isi
rekam medis
pada no 3, namun
terdapat tambahan, yakni :
-
Jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan
-
kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan identitas
yang menemukan pasien.
4.
Informed Concent
Apakah informed consent itu?
-
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat,
setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien (Permenkes No 290, 2008)
-
Pernyataan sepihak pasien atau yang sah mewakilinya, yang isinya
berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup
untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan (Konsil Kedokteran Indonesia)
-
Pernyataan sepihak oleh pasien, atau dalam hal pasien tidak
berkompeten oleh orang yang berhak mewakilinya, yang isinya berupa persetujuan
kepada dokter untuk melakukan suatu tindakan medis sesudah orang tersebut
diberi informasi secukupnya mengenai tindakan medis yang akan dilakukan(Sofwan
Dahlan, 2000).
5.
Apakah Fungsi informed consent ?
-
Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas
tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat ikutan.
-
Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi
(pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap
pasien, karena tanpa informed consent maka
tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari
tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena telah
diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed
consent maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab
dokter.
Meskipun demikian,
jangan disalah artikan bahwa informed consent dapat
melepaskan dokter dari tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab
malpraktik adalah masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis
yang tidak sesuai dengan standar profesi.
KEPEMILIKAN
1.
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
2.
Isi rekam medis merupakan milik pasien
3.
Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis.
4.
Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau
dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
untuk itu.
5.
Pertanggung jawaban Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
bertanggung
jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh
orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
6. Siapakah yang wajib memberikan
informasi kepada pasien
- Penjelasan
tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin
tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
-
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
7.
Hak pasien terhadap informasi kesehatan mereka
Hak pasien atas isi
rekam medis ini juga ditegaskan dalam Pasal 52 UU No 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran “Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran,
mempunyai hak:
1. Mendapatkan penjelasan
secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal
45 ayat (3);
2.
Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
3.
Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
4.
Menolak tindakan medis; dan
5.
Mendapatkan isi rekam medis.”
8.
Informasi Yang Diberikan Kepada Pasien
1.Kondisi pasien
2.Usulan penatalaksanaan
3.Nama dokter yang akan memberikan
penatalaksanaan
4. Potensi manfaat dan
kekurangan
5. Alternatif penatalaksanaan lain yang mungkin
6. Peluang keberhasilan
7. Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan
8. Kemungkinan yang terjadi jika tidak dilakukan penatalaksanaan
Sampai di tahap ini, ada perbedaan pendapat perihal seberapa detail informasi yang
5. Alternatif penatalaksanaan lain yang mungkin
6. Peluang keberhasilan
7. Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan
8. Kemungkinan yang terjadi jika tidak dilakukan penatalaksanaan
Sampai di tahap ini, ada perbedaan pendapat perihal seberapa detail informasi yang
harus diberikan kepada pasien yaitu ada 2
jenis antara lain :
1). Tertulis
1). Tertulis
Informasi harus
diberikan sedetail mungkin kepada pasien dalam bentuk tertulis, sehingga pasien
dapat membaca dengan jelas. Jadi, setiap satu jenis operasi / tindakan
dibuatkan informasi tertulis yang detail.
a.
Keuntungan : pasien mendapat penjelasan tertulis dan detail, ada
bukti tertulis bahwa pasien sudah diberi informasi.
b. Kerugian : Terlalu
banyak kemungkinan yang terjadi selama operasi / tindakan yang
akhirnya tidak seluruh kemungkinan dapat
dijelaskan dalam bentuk tertulis, sehingga
tetap terbuka peluang ada informasi
tertentu yang belum disampaikan kepada pasien.
2). Lisan
Informasi cukup
diberikan secara lisan, dan pasien kemudian diminta menandatangani pernyataan
bahwa sudah diberi informasi yang diperlukan perihal operasi / tindakan yang
akan dilakukan.
a. Keuntungan : lebih praktis, tidak perlu
membuat informasi tertulis yang banyak.
b. Kerugian : Tidak ada bukti tertulis informasi apa saja yang sudah diberikan; informasi yang diberikan tidak terstruktur dan lebih banyak kemungkinan tidak lengkapnya.
b. Kerugian : Tidak ada bukti tertulis informasi apa saja yang sudah diberikan; informasi yang diberikan tidak terstruktur dan lebih banyak kemungkinan tidak lengkapnya.
9.
Kelengkapan Yang Harus Ada Dalam Informed Consent
Syarat sahnya informed
consent :
a. Voluntary ( suka rela, tanpa unsur paksaan)
b. Unequivocal ( dengan jelas dan tegas)
c. Conscious ( dengan kesadaran )
d. Naturally ( sesuai kewajaran )
Voluntary maknanya bahwa pernyataan tersebut harus bebas dari tiga F, yaitu force (paksaan), fear (rasa takut) dan fraud (diperdaya). Sedangkan Naturally maknanya sesuai kewajaran disrtai iktikad baik, serta isinya tidak mengenai hal-hal tang dilarang oleh hukum. Oleh sebab itu tidak dibenarkan adanya kalimat yang menyatakan bahwa ….”pasien tidak berhak menuntut atau menggugat jika terjadi sesuatu yang merugikannya”.
b. Unequivocal ( dengan jelas dan tegas)
c. Conscious ( dengan kesadaran )
d. Naturally ( sesuai kewajaran )
Voluntary maknanya bahwa pernyataan tersebut harus bebas dari tiga F, yaitu force (paksaan), fear (rasa takut) dan fraud (diperdaya). Sedangkan Naturally maknanya sesuai kewajaran disrtai iktikad baik, serta isinya tidak mengenai hal-hal tang dilarang oleh hukum. Oleh sebab itu tidak dibenarkan adanya kalimat yang menyatakan bahwa ….”pasien tidak berhak menuntut atau menggugat jika terjadi sesuatu yang merugikannya”.
Pembatalan informed consent :
Informed consent dapat dibatalkan
:
1.
Oleh pasien sendiri sepanjang tindakan medis tersebut belum
dilakukan, atau secara medis tidak mungkin lagi untuk dibatalkan.
2.
Dalam hal informed consent diberikan
oleh wali atau keluarga terdekatnya, maka
sepatutnya pembatalan
tersebut adalah oleh anggota keluarga yang bersangkutan, atau oleh anggota
keluarga lainnya yang mempunyai kedudukan hukum lebih berhak untuk bertindak
sebagai wali.
3.
Dalam hukum perdata, suami atau isteri dari pasien lebih berhak
dari pada anak atau
orang tuanya.
DAFTAR PUSTAKA
http://www.hukumonline.com/klinik/detail/lt51fe16f7d4473/hak-pasien-dan-keluarganya-atas-rekam-medis
https://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/25/definisi-dan-isi-rekam-medis-sesuai-permenkes-no-269menkesperiii2008/
Komentar
Posting Komentar